Annexe « formulaire »

Note MRH n° 2022 - 01 du 14/02/2022

Demande d’allègement du poste de travail année scolaire 2022-2023 à transmettre à la circonscription le 21 mars 2022 délai de rigueur

IDENTITE
NOM D’USAGE:	Prénom :
NOM DE FAMILLE :	Date de naissance :
tél :	Courriel professionnel : @ac-creteil.fr
Position administrative : ☐ Activité ☐ Temps complet ☐ Temps partiel thérapeutique ☐ Temps partiel ( %)
☐ Congé maladie ordinaire jusqu’au ☐ CLM jusqu’au ☐ CLD jusqu’au☐
SITUATION PROFESSIONNELLE 2022
Ecole d’affectation : Circonscription :	Nature du poste occupé
Pièces à joindre obligatoirement : Le présent formulaire intégralement complété, daté, signé et visé par l’IEN Un courrier circonstancié récent (moins de 2 mois) du médecin expliquant la situation médicale de l’intéressé(e) sous pli cacheté à l’attention du médecin de prévention Une attestation RQTH s’il y a lieu Un courrier de l’intéressé(e) explicitant sa situation Avis du supérieur hiérarchique sur la faisabilité de la demande (à compléter obligatoirement avant transmission du dossier pour le 29 mars 2022 au plus tard) Date de réception de la demande : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Avis : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Fait à Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Le Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Nom, Prénom, qualité du signataire : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte. Signature et cachet : Date Signature :